湖北荆门市医保局：解决群众看病难 用实际行动践行“三严三实”

“三严三实”活动开展以来，湖北省荆门市医保局党支部把解决群众看病难，作为检验为民服务、为民解困能力的一道考题，启动医疗保险门诊统筹改革举措，通过政策引导市民改变就医习惯，合理分流住院人次，提高了医疗保障绩效，用实际行动践行“三严三实”的基本内涵。

一是以门诊统筹落实“基层首诊、分级诊疗、双向转诊” 具体医改行动。门诊统筹政策规定参保人员在二级及以下基层定点医疗机构就诊，门诊费用在起付标准以内的，由门诊个人账户或现金支付，超过起付标准以上的部分，由统筹基金按住院相关规定支付。由于门诊费用低廉，统筹基金支付大大减少，个人负担大为减轻。腰椎间盘突出等15个常见多发病纳入门诊单病种结算，限额以内的医疗费用不设起付标准，直接报销70%-90%。为此很多原本住院花上数千元才能解决的病，病人选择在门诊看，只要几百元就能看好，个人只承担几十元。今年，该市提高住院起付标准，门诊起付标准维持不变，并下调实行基本药物制度的基层医疗机构门诊起付标准，拉大住院与门诊的起付标准差距，进一步引导参保人员到基层就医，选择门诊治疗。该市医保部门先后确定门诊统筹定点医疗机构83家，全市享受待遇87974人次，其中职工门诊综合报销比例达70%以上，居民门诊综合报销比例达62%以上。

二是以门诊统筹功能定位缓解群众看病难。长期以来，大医院人满为患，群众抱怨“看病难、看病贵”，小医院门可罗雀，造成资源浪费。同时医疗费用增幅逐年攀升与统筹基金结余逐年下降成鲜明对比，而个人账户管门诊、统筹基金管住院的二元格局使得患者只有住院才能享受医保报销，加之医院受利益驱使，住院率逐年上升，多地统筹基金面临入不敷出的危险。针对这一严峻形势，荆门医保将门诊统筹的功能定位在分流住院人次，引导分级诊疗，提高保障绩效上。该市保障范围主要是常见、多发、慢性疾病。具体说来，由于门诊过滤掉了床位、空调、护理费，不必要的化验检查费减少，费用“瘦身”，个人负担大为减少，很大一部分常见、多发、慢性疾病患者必然会选择门诊治疗，放弃住院，起到了分流住院的作用。而门诊统筹定点二级及以下基层医疗机构，在分流住院同时，也会吸引一部分患者从大型医院到中小型医院就诊，使就诊人群“下沉”，起到引导分级诊疗，提高基金保障绩效的作用。该市还给予政策倾斜，提高基层医疗卫生机构报销比例，鼓励改善就医条件，使基层医疗机构能留病人，留得住病人，真正实现“大病找大医院、找专家，小病找小医院，找全科医生”的目的。

三是抓住“资金”关键，推进医保改革创新。一是淡化个人账户，增加统筹基金规模，作为全面启动门诊统筹的前置条件。在职参保人员由原来按其缴费总额的40%配置个人账户，降低至30%，退休人员统一按每人每月100元的定额配置个人账户，不分单位性质，不分职务高低。如今，医保个人账户规模已有原来占基金总收入的55%下降到40%以内。二是改变付费模式，门诊住院一盘棋，统筹规划，住院统筹基金向门诊分流。在确定定点医疗机构年度住院付费总额后，按约10%-30%的比例提取一部分作为当年门诊统筹付费总额。换言之，门诊统筹不单独设置定额，从住院定额中剥离分解，用资金启动定点医疗机构门诊医疗服务内生动力。该市康复医院开展门诊统筹后，住院人次同比下降3%，住院医疗费用同比增长5.5%，增幅大幅放缓，远低于全市平均增幅，门诊统筹的效果初步显现。另外，为了进一步引导慢性疾病患者在基层门诊就医，减少住院，该市正在探索试点门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行，将门诊特殊慢性病纳入普通门诊统筹按单病种管理，进一步提高门诊医疗待遇；建立医保实时监控网络，开发门诊统筹医疗费用结算自助服务终端，以此提高门诊医疗服务水平和效率。

（万远红 张诚）