湖北荊門市醫保局：解決群眾看病難 用實際行動踐行“三嚴三實”

“三嚴三實”活動開展以來，湖北省荊門市醫保局黨支部把解決群眾看病難，作為檢驗為民服務、為民解困能力的一道考題，啟動醫療保險門診統籌改革舉措，通過政策引導市民改變就醫習慣，合理分流住院人次，提高了醫療保障績效，用實際行動踐行“三嚴三實”的基本內涵。

一是以門診統籌落實“基層首診、分級診療、雙向轉診” 具體醫改行動。門診統籌政策規定參保人員在二級及以下基層定點醫療機構就診，門診費用在起付標准以內的，由門診個人賬戶或現金支付，超過起付標准以上的部分，由統籌基金按住院相關規定支付。由於門診費用低廉，統籌基金支付大大減少，個人負擔大為減輕。腰椎間盤突出等15個常見多發病納入門診單病種結算，限額以內的醫療費用不設起付標准，直接報銷70%-90%。為此很多原本住院花上數千元才能解決的病，病人選擇在門診看，隻要幾百元就能看好，個人隻承擔幾十元。今年，該市提高住院起付標准，門診起付標准維持不變，並下調實行基本藥物制度的基層醫療機構門診起付標准，拉大住院與門診的起付標准差距，進一步引導參保人員到基層就醫，選擇門診治療。該市醫保部門先后確定門診統籌定點醫療機構83家，全市享受待遇87974人次，其中職工門診綜合報銷比例達70%以上，居民門診綜合報銷比例達62%以上。

二是以門診統籌功能定位緩解群眾看病難。長期以來，大醫院人滿為患，群眾抱怨“看病難、看病貴”，小醫院門可羅雀，造成資源浪費。同時醫療費用增幅逐年攀升與統籌基金結余逐年下降成鮮明對比，而個人賬戶管門診、統籌基金管住院的二元格局使得患者隻有住院才能享受醫保報銷，加之醫院受利益驅使，住院率逐年上升，多地統籌基金面臨入不敷出的危險。針對這一嚴峻形勢，荊門醫保將門診統籌的功能定位在分流住院人次，引導分級診療，提高保障績效上。該市保障范圍主要是常見、多發、慢性疾病。具體說來，由於門診過濾掉了床位、空調、護理費，不必要的化驗檢查費減少，費用“瘦身”，個人負擔大為減少，很大一部分常見、多發、慢性疾病患者必然會選擇門診治療，放棄住院，起到了分流住院的作用。而門診統籌定點二級及以下基層醫療機構，在分流住院同時，也會吸引一部分患者從大型醫院到中小型醫院就診，使就診人群“下沉”，起到引導分級診療，提高基金保障績效的作用。該市還給予政策傾斜，提高基層醫療衛生機構報銷比例，鼓勵改善就醫條件，使基層醫療機構能留病人，留得住病人，真正實現“大病找大醫院、找專家，小病找小醫院，找全科醫生”的目的。

三是抓住“資金”關鍵，推進醫保改革創新。一是淡化個人賬戶，增加統籌基金規模，作為全面啟動門診統籌的前置條件。在職參保人員由原來按其繳費總額的40%配置個人賬戶，降低至30%，退休人員統一按每人每月100元的定額配置個人賬戶，不分單位性質，不分職務高低。如今，醫保個人賬戶規模已有原來佔基金總收入的55%下降到40%以內。二是改變付費模式，門診住院一盤棋，統籌規劃，住院統籌基金向門診分流。在確定定點醫療機構年度住院付費總額后，按約10%-30%的比例提取一部分作為當年門診統籌付費總額。換言之，門診統籌不單獨設置定額，從住院定額中剝離分解，用資金啟動定點醫療機構門診醫療服務內生動力。該市康復醫院開展門診統籌后，住院人次同比下降3%，住院醫療費用同比增長5.5%，增幅大幅放緩，遠低於全市平均增幅，門診統籌的效果初步顯現。另外，為了進一步引導慢性疾病患者在基層門診就醫，減少住院，該市正在探索試點門診特殊慢性病與普通門診統籌並軌運行，將門診特殊慢性病納入普通門診統籌按單病種管理，進一步提高門診醫療待遇﹔建立醫保實時監控網絡，開發門診統籌醫療費用結算自助服務終端，以此提高門診醫療服務水平和效率。

（萬遠紅 張誠）